2013年5月20日 星期一

搭配3D齒雕製作影像定位板的植牙案例

  人工植牙手術的成功與否,在於事前詳盡的規劃與準備,然而,經過完整的評估與治療計畫擬定之後,在真正實行人工植牙手術時,總是會有與事前的規劃產生落差,即使使用cone beam CT做診斷輔助,這種將真實解剖構造轉換為虛擬數位影像的工具,卻無法於人工植牙手術時,精確的利用3D數位影像輔助定位回實體的植牙位置,除了CT仍有變形率的問題外,軟組織無法準確定位與測量、CT裡的長度與角度測量不容易準確定位回實體模型、實體模型上缺牙區雕好的蠟形無法標記到CT裡、甚至金屬補綴物造成的繞射影響等等,都讓CT的使用打了折扣,而CT的輻射問題導致患者無法接受多次拍攝來修正手術定位板的位置,這讓傳統的CT使用遇到了極大的瓶頸。
  目前除了硬組織CAD/CAM模型製作的方向有所突破外,Sinona公司推出的CT與CEREC 3D齒雕的結合,讓人工植牙手術準確定位的方向有了簡易的解決方案,本文探討左上正中門齒即拔即種的案例,藉由虛擬(CT影像)與實體(模型)的結合(透過CEREC),讓大部分傳統CT使用上的限制獲得了突破,也讓患者因此獲得了更高品質的人工植牙手術。
  Sirona公司Galileos牙科電腦斷層與CEREC 3D齒雕、診斷模型
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  利用CEREC 3D影像匯出到Galileos牙科電腦斷層植牙模擬軟體的功能,進行實體診斷模型與虛擬電腦斷層影像的結合與應用,讓傳統無法於電腦斷層影像中顯現的軟組織與缺牙區雕蠟外型得以顯示,也讓虛擬的電腦斷層影像可以準確回推到實體模型上,甚至可以因此將實體模型修磨出真正的骨頭外型與相關解剖位置,以利更精準實用的定位板得以製作。


將實體的診斷模型轉換為數位影像匯入到牙科電腦斷層植體模擬軟體中使用

單顆牙齒缺牙-

  使用CEREC將實體的診斷模型取像後,模擬出缺牙區的假牙外型,再將診斷模型與模擬出的假牙外型同時匯入到植體模擬軟體中使用,讓植體模擬軟體中可以同時看到軟組織與未來假牙外型。
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  多顆牙齒缺牙-

  先使用CEREC將實體的診斷模型取像後,直接匯入到牙科電腦斷層植體模擬軟體中,接著在診斷模型雕刻蠟形模擬出缺牙區假牙外型,再使用CEREC取像匯入到牙科電腦斷層植體模擬軟體中,讓植體模擬軟體中可以同時看到軟組織與未來假牙外型。
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  大面積缺牙-
  目前尚不建議使用本文討論的方法來協助植牙的診斷與模擬,甚至定位板的製作。
 
  牙科電腦斷層植體模擬軟體中,依據假牙外型、軟組織與硬組織的條件,進行植體模擬、支台模擬、甚至假牙設計的更改。
  植體預計放置的位置,一方面需依照解剖學的角度來考量(從組織瘸來考量,參考附圖)、一方面需依照假牙外型來考量(從咬合與美觀的角度),必要時須規劃硬組織的移植做參考;大致確認植體位置後再依據植體位置、假牙外型與軟組織的厚度來規劃支台,不僅考慮到支台的牙齦高、支台高與支台角度,甚至需依照支台的限制再做植體位置的細部調整,甚至需規劃KGG或CTG等額外軟組織的手術,以期達到最細膩的植體規劃。

  測量出軟組織、硬組織與牙齒的各項參考數據,將虛擬的CT影像中植體模擬的位置定位到實體診斷模型中。
  將實體的診斷模型依據測量出的數據,逐步修磨出包含齒樔骨頭外型、鄰近牙齒與解剖構造的位置的工作模型,然後依照實際看到的工作模型的外型與植體模擬軟體估算的角度位置,進行工作模型上的定位孔鑽孔,再使用CEREC將纂好定位孔的工作模型取像後,送進植體模擬軟體做檢查,一方面確認齒樔骨頭外型與鄰近牙齒和解剖構造的位置是否正確,一方面再做定位孔的修正(甚至是植體位置的修正),臨床上需要一至數次的重複此步驟,以期鑽出的定位孔可以為在最理想的植牙位置。

  確認工作模型上的定位孔位置後,可以使用事先在診斷模型上壓出的index協助恢復工作模型上的軟組織外型,一方面做軟組織部分的再次評估,一方面可以避免定位板的製作壓到軟組織,導致手術操作是的誤差;於定位桿放至於定位孔之後,可以直接使用CEREC協助製作出定位板(目前需使用牙橋製作的方式模擬出定位板,為本文所採用的方法),也可以使用將定位套桶放至於定位桿,直接接觸到骨頭位置後,使用光照式臨時假牙樹脂固定定位套桶的方式完成定位板製作,定位套桶直接接觸到骨頭的方法有幾個優點,包括手術時患者張口限制造成鑽針無法放入定位套桶的情形可以少一些,定位套桶靠著骨頭讓鑽針攻牙時的深度不會太深,誤差也因此較小。
 
案例
  患者29歲男性,因咀嚼到硬物導致左上正中門齒咬裂,需要進行即拔即種人工植牙手術,在患者同意下,進行CT拍攝與診斷模型印製,於定位板製作完成後,使用3i NanoTite植體進行人工植牙手術,並於術後進行立即承載的臨時假牙製作,術後4個月接出正式二氧化鋯支台,並使用CEREC製作全瓷牙冠,完成整個人工植牙療程。
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術前準備

CT: 植牙區骨頭評估
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鄰近需注意之解剖構造標記
植體模擬:植牙廠牌、植體大小、植體位置
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診斷模型: 製作Index(必要時可利用Index恢復模型外觀)
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電腦3D齒雕取像作為未來假牙外型複製使用
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電腦3D齒雕輸出3D影像至CT
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透過牙科電腦斷層與診斷模型的結合,可以評估:
1. 軟組織厚度標示(輔助決定是否需要做KGG或CTG)
2. 牙齒拔除前牙冠外型標示            
3. 依照牙冠外型做植體位置細部調整
4. 支台大小與角度評估
透過電腦3D齒雕製作手術定位板
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植牙手術

牙齒拔除
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確認齒樔骨的完整性:使用牙周探針再次確認齒樔骨沒有被破壞
接著進行人工植牙手術,依照預先製作的手術導引定位板設定角度鑽孔
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依據製作好的手術定位板進行人工植牙手術,使用扭力板手確認植體的扭力達到40N以上,最後放置人工骨粉填滿植體與齒樔骨之間縫隙。
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製作臨時假牙:使用3i的臨時假牙用支台與牙齒顏色成形牙套製作臨時假牙,確認臨時假牙無咬合功能
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假牙完成

患者於人工植牙手術後4個月,將臨時假牙取下,進行人工植牙贗復物的評估與製作
測量人工植牙骨整合狀況:取下臨時假牙,鎖上測量支台,使用測量骨整合,獲得數值68
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印製模型:放置印模套件,進行模型印製
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支台製作:使用UCLA abutment搭配技術,製作二氧化鋯支台
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假牙製作:使用電腦3D齒雕輔助製作全瓷牙冠
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支台完成:放上二氧化鋯支台
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  這個案例是三年前台灣剛引進西門子公司牙科電腦斷層與電腦3D齒雕影像結合系統時,筆者所做的一些嘗試,除了設備昂貴且手術前需要花費不少時間做模擬,在臨床手術時確實幫了很大的忙,不管是手術節省的時間,還是手術後直體的耐用度與假牙的美觀度都十分理想,也因而激發了後來一連串對植牙術式的改進與嘗試,算是很成功的一個案例,唯一的遺憾,是這位帥哥一年多後因意外事故而往生,所以筆者也藉著這個角落謝謝與祝福他!